Болест на Крон – хронично възпалително заболяване на червата
Болест на Крон (БК) е хронично възпалително заболяване на червата, свързано с появата на язвени изменения и образуването на каналчета, наречени фистули. Те са разположени по дължината на целия храносмилателен канал. Болестта е характерна с това, че по хода на червата се редуват възпалени и здрави участъци. Типични за заболяването са периодите на възпаление и периодите на ремисия.
Болестта на Крон носи името на американския лекар Берил Крон, който я е описал за пръв път през 1932 г. Нарича се още грануломатозен ентерит или колит, регионален ентерит, илеит или терминален илеит.
Това е заболяване за цял живот, което възниква в резултат на взаимодействия на генетични фактори и фактори на околната среда. Среща се главно в развитите страни.
Хората с болест на Крон в България са над 500
По неофициални данни в България хората с болест на Крон са над 500.
В световен план честотата на болест на Крон е около 50 души на 100 000 население. По-голяма е честотата на заболяването в Северна Европа и Северна Америка, в сравнение с южните части на тези континенти. За България липсват точни данни, но въз основа на досегашни проучвания се наблюдава тенденция към нарастване на честотата.
Най-често болестта се проявява между 15 и 40-годишна възраст. Засяга мъжете малко повече от жените.
Заболеваемостта при деца е много по-ниска от тази при възрастни. Но има тенденция за увеличение на разпространението на заболяването както при възрастни, така и при деца. Пациенти с болест на Крон под 20-годишна възраст са между 25 и 40%, като около 10% са на възраст под 10 години.
Болест на Крон и улцерозен колит са с много общи характеристики
Болестта на Крон има тенденция да бъде по-честа при роднини на пациенти с това състояние. Ако човек има роднина с болестта, рискът от развитие на заболяването е около 10 пъти по-голям от този на общото население и около 30 пъти по-голям, ако роднината е брат или сестра. Също така болестта на Крон е по-честа сред роднини на пациенти с улцерозен колит.
Болестта на Крон и улцерозният колит имат както много общи характеристики, така и съществени разлики. Това са близки по рода си заболявания, които обаче често изискват различен метод на лечение. От решаващо значение е лекарите да разпознават и разграничават отличителните характеристики между възпалителните чревни заболявания, възникнали в детска възраст, от заболяванията, които водят началото си в зряла възраст.
Източник: „Пробуди се“
ДИАГНОЗИ « БОЛЕСТ НА КРОН « ДИАГНОСТИКА
Диагностика на възпалителните чревни заболявания
Как се диагностицират възпалителните чревни заболявания?
Възпалителните чревни заболявания могат да бъдат изключително трудни за диагностициране и някои пациенти могат да страдат с години, докато им бъде поставена правилна диагноза. Освен това някои от симптомите на болестта на Крон и улцерозния колит са подобни на тези на други чревни заболявания, като синдром на дразнимото черво, целиакия и артериовенозни малформации.
Д-р Йън Мичъл от Лондон, Англия, хирург, специалист по хирургия на стомашно-чревния тракт, обяснява, че пациентите с възпалителни чревни заболявания се диагностицират посредством серия от изследвания. Обикновено на пациента първо се снема анамнеза, прави се медицински преглед, след това му се правят кръвни изследвания, образна диагностика и колоноскопия.
При диагностициране на възпалителните чревни заболявания се прави диференциална диагноза с повечето заболявания, характеризиращи се с обилна водниста диария с или без кървене, кървене в стомашно-чревния тракт и язвени изменения на червата, тъй като те са единственият силен индикатор за патологични промени в червата. Такива заболявания са салмонелоза, целиакия, микроскопичен колит, лактозна непоносимост, артериовенозни малформации, исхемичен колит, радиационен колит, синдром на дразнимото черво, амебиаза, функционална диария и злокачествени новообразувания на дебелото черво.
Загуба на тегло, отпадналост, липса на апетит и коремна болка може да са признаци за редица заболявания, като анорексия, синдром на дразнимото черво, възпалително чревно заболяване и булимия, и следователно е необходим много прецизен подход към диагностицирането. Необходимо е да се извършат серия лабораторни изследвания, включително микробиологични и други изследвания на кръвни проби и проби от изпражнения, серологични изследвания, комбинирани с радиографски и образни изследвания, за да се диагностицира състоянието правилно.
Следните изследвания – пълна кръвна картина и левкоцити, C-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) – могат да помогнат за оценка на интензивността на възпалението и инфекцията у пациента, въпреки че не са изследвания, специфични за възпалителните чревни заболявания. Нивата на витамин B12, а понякога и нивата на фолиева киселина могат да са индикатор за нарушено усвояване на хранителните вещества (малабсорбция) и чревно заболяване. Фекалният калпротеин е неинвазивен маркер на чревно възпаление при пациенти с възпалителни чревни възпаления, който се отличава с висока чувствителност и специфичност, а също и с висока успеваемост за диагностициране. Серологичните изследвания за перинуклеарно антинеутрофилни цитоплазматични антитела (pANCA) и анти-сахаромицетни антитела (ASCA) са показателни при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон. При пациенти с улцерозен колит има комбинация от положителен тест за pANCA и отрицателен тест за ASCA, а при пациентите с болест на Крон – обратната комбинация. При тези изследвания обаче винаги има вероятност от фалшиви положителни резултати и затова диагнозата не трябва да се поставя само на базата на тези резултати.
Друго изследване, което се прави е копрокултура – микробиологично изследване на фецес, за да се провери за наличие на бактериални и протозойни инфекции, които са друга основна причина за силна диария. Микроорганизмите, които основно се търсят при тези изследвания, включват Entamoeba hystolytica, Clostridium difficile, Salmonella typhi и Yersinia enterolytica.
Прави се също и цитомегаловирусен тест, за да се изключи наличието на инфекция с цитомегаловирус.
Образните изследвания като ултразвук и рентген показват абнормен изглед на корема с фистули, мукозен едем, абцеси и абнормна повърхност на лигавицата на стомашно-чревния тракт, като участъците на тези абнормни находки са фактор за разграничаването на улцерозния колитот болестта на Крон. Ако все още има неяснота, може да се направи компютърна томография или изследване с ядрено-магнитен резонанс с използване на контрастно вещество (техника, известна като КТ или МР ентерография). Езофагогастродуоденоскопията (горна ендоскопия) се използва за изследване на симптоми на горния отдел на храносмилателната система, особeно при пациенти с болест на Крон.
Рентгено-контрастното изследване е полезно за изясняване на детайли при възпалителните чревни заболявания, когато всички други методи не успеят да предоставят конкретни доказателства за конкретно състояние, свързано с възпалително чревно заболяване. Изглед със загуба на хаустралната анатомия, наподобяващ „гладка тръба“, предполага хроничен улцерозен колит, незасегнат ректум при наличие на възпалителни промени в други участъци на дебелото черво говори за болест на Крон на дебелото черво, петната с форма на „пръстови отпечатъци“ сочат за възпаление на лигавицата, а редуващите се участъци на нормален вид на червото с участъци на изменен вид на червото (лезии, придаващи „калдъръмен релеф“ на лигавицата) също са индикация за болест на Крон на дебелото черво.
Ултразвуковото изследване (УЗД) също може да се използва за диагностициране на болест на Крон със средна до висока чувствителност и специфичност. Неинвазивните ЯМР, КТ и УЗД изследвания се предпочитат при по-млади пациенти.
Инвазивни техники, като ендоскопски изследвания и биопсии на чревни сегменти, може да са необходими в случай на остри (фулминантни) форми на заболяването, с хирургични интервенции (по-често при пациенти с болест на Крон), включващи отстраняване на част или цялото дебело черво или ректума, последвани от анастомоза.
Не съществува еднозначен начин за диагностициране на пациенти с болест на Крон
Към момента не съществува еднозначен начин за диагностициране на пациенти с болест на Крон. Диагноза болест на Крон се предполага при пациенти с повишена температура, коремна болка и повишена чувствителност, диария с или без кървене и заболявания на ануса като язви или фисури.
Проявлението на заболяването при всеки пациент е много различно и зависи основно от локализацията на болестта. Хроничната диария е най-честият симптом, който засяга около 85% от пациентите. В повечето случаи тя се различава от инфекциозната диария по това, че продължава повече от 6 седмици.
Коремната болка е налице при 70% от случаите. Загуба на тегло се наблюдава при 60% от пациентите преди поставянето на диагнозата. Кръв и/или слуз в изпражненията е симптом, който се среща при 40-50% от болните с болестта на Крон. Освен това се описват и оплаквания, като повишена температура, болка в ректума и отпадналост.
Обикновено има дълъг интервал между появата на първите симптоми и поставянето на диагнозата – болест на Крон. В продължение на месеци и години преди диагнозата да бъде предположена, пациентите могат да се оплакват от сравнително неясни или временни симптоми. Непредсказуемият клиничен ход на заболяването значително увеличава трудността за диагностициране.
Диагнозата се потвърждава чрез клинична оценка и комбинация от ендоскопски, хистологични, образни и/или лабораторни изследвания.
Диагнозата се потвърждава чрез клинична оценка и комбинация от ендоскопски (видеоколоноскопия, видеогастроскопия, ентероскопия, капсулна ендоскопия), хистологични, образни (ехография, скенер, ядрено-магнитен резонанс) и/или лабораторни изследвания. За рутинната диагностика на болестта не се препоръчват генетични изследвания.
Маркерите на възпаление в периферната кръв, като левкоцити, СУЕ скорост на утаяване на еритроцитите, CRP (С-реактивен протеин) и тромбоцити, обикновено са повишени при пациенти с БК. Всички тези показатели обаче отразяват степента на възпаление в целия организъм.
Ето защо те са несигурни за чревното възпаление и не отразяват добре активността на болеста. Възможно е и да са в норма при пациенти с болест на Крон.
Много по-точни маркери на чревното възпаление при болест на Крон са биомаркерите: фекален калпротектин и фекален лактоферин. Те се изследват в проби от изпражнения и стойностите им са повишени при пациенти с възпалителни заболявания на червата.
Причината за болест на Крон е неизвестна
Болест на Крон се наблюдава по-често при образовани, социално активни хора, водещи динамичен начин на живот.
Причината за болестта на Крон е неизвестна. Някои учени предполагат, че инфекцията от някои бактерии, като щамове на Mycobacterium, може да бъде причина за болестта на Крон. Към днешна дата обаче не е имало убедителни доказателства, че заболяването е причинено от инфекция. Болестта на Крон не е заразна. Въпреки че хранителният режим може да повлияе на симптомите при пациенти с болест на Крон, е малко вероятно, че диетата е отговорна за причиняване на болестта.
Счита се, че активиране на имунната система е в основата на появата на болестта на Крон. Имунната система се състои от имунни клетки и протеини. Обикновено тези клетки и протеини защитават организма от вредни бактерии, вируси, гъбички и други чужди нашественици. Активирането на имунната система предизвиква възпаление в тъканите, където се реализира този процес – активирането. Обикновено това се случва, само когато тялото е изложено на вредни нашественици. Но при хора с болестта на Крон имунната система е анормална и хронично активирана без известен нашественик. Продължаващото анормално активиране на имунната система води до хронично възпаление и образуване на язви.
Податливостта към анормално активиране на имунната система се предава генетично в поколенията. Поради тази причина роднини от първа степен (деца, братя, сестри) на хора с болестта на Крон са по-склонни да развият тези заболявания. Наскоро е установено, че генът NOD2 е свързан с болестта на Крон. Този ген е важен при определяне реакцията на тялото на някои бактериални продукти. Индивидите с мутации в този ген са по-податливи на развитие на болестта на Крон.
При болест на Крон балансът между „полезните“ и „вредните“ бактерии в дебелото черво не е нарушен. Проблемът е в намаленото разнообразие на видовете микроорганизми в сравнение със здрави хора. Интересно е, че прекалената хигиена може да ограничи излагането на патогени (вируси, бактерии, гъбички, паразити) на околната среда и така да наруши функционалното узряване на имунната система на чревната лигавица.
Пушачите имат двойно завишен риск от болест на Крон
Психосоматичните фактори, като развод, смърт или болест в семейството, тежка раздяла, междуличностни конфликти или други стресови ситуации, имат значение за влошаване симптомите при болест на Крон.
Пушачите имат двойно завишен риск да развият болест на Крон. Тютюнопушенето влошава клиничното протичане на заболяването и води до рецидив след хирургична намеса.
Апендектомията (премахването на апендикса) може да увеличи риска от болестта на Крон.
Рискът от болест на Крон при жени, приемащи орални контрацептиви е повишен.
Източник: „Пробуди се“
ДИАГНОЗИ « БОЛЕСТ НА КРОН « СИМПТОМИ И ВИДОВЕ
Симптоми при болест на Крон
Симптомите на болестта на Крон са зависими от местоположението, степента и тежестта на възпалението.
Най-честите симптоми на болестта на Крон включват: коремна болка, диария с наличие на кръв и/или слуз в изпражненията, загуба на тегло.
По-рядко срещани клинични прояви са липса на апетит, повишена температура, нощно изпотяване, ректална болка и от време на време ректално кървене. Могат да се появят анални фистули, абсцеси в зоната около ректума – наричат се още периректални абсцеси и чревна обструкция (запушване, стеснение).
Други възможни признаци са: гадене с или без повръщане, афти на устната лигавица, повишена температура и общо неразположение.
Форми и видове на заболяването болест на Крон
Болестта на Крон според тежестта на симптомите се дели на: лека, умерена и тежка форма.
В зависимост от мястото на засягане болестта на Крон също се разделя на различни видове:
• засягане на тънкото черво (най-често се засяга краят на частта от тънкото черво, наречена илеум);
• засягане на дебелото черво (болест на Крон на дебелото черво);
• засягане на тънкото и дебелото черво;
• засягане на горния гастроинтестинален тракт (устна кухина, хранопровод, стомах, дванадесетопръстник).
Клиничните прояви на болестта
Мястото на активно засягане определя и клиничните прояви на болестта. Симптомите са локални (чревни) или системни (засягат целия организъм). Те могат да продължат с дни, седмици или месеци преди да затихнат. Тежестта на чревните симптоми съответства на активността на заболяването. Понякога първоначалната атака може да бъде достатъчно тежка, за да предизвика спешна хирургична намеса.
Болестта на Крон – видове
В зависимост от протичането си болестта на Крон се дели на:
• болест на Крон без образуване на фистули и стеснения по хода на храносмилателната система;
• болест на Крон с образуване на фистули;
• болест на Крон с образуване на стеснения в храносмилателната система;
• болест на Крон с образуване на изменения около ануса.
Източник: „Пробуди се“
ДИАГНОЗИ « БОЛЕСТ НА КРОН « ЛЕЧЕНИЕ
Изборът на лечение при болест на Крон
От голямо значение за избора на лечение са активността, разпространението и естественият ход на заболяването. Методът на лечение трябва да бъде обсъден с пациента. Първоначалната цел на лечението е постигането на ремисия, а след това и нейното задържане.
През последните няколко години усилено се говори, че терапията при пациентите с болест на Крон трябва да е индивидуализирана. Така се появява и подходът „treat-to-target” – промяна на лечението според периодична индивидуална оценка на активността на заболяването при всеки пациент.
Пациентите трябва да са наясно, че ходът на заболяването може да се повлияе положително, но не е възможно пълно излекуване. Отзвучаването на симптомите не означава, че лечението трябва да се прекрати. Затова през последните години целта на терапиите при болест на Крон включват не само постигане на клинична ремисия, но и на лигавично оздравяване, което отскоро се обозначава с термина „дълбока ремисия”.
Така би могло да се предотврати развитието на заболяването до структурни промени в червото. Да се достигне до значимо подобрение на качеството на живот и да се намали необходимостта от прием в болница.
Антибиотици са подходящи при септични усложнения и при насложена върху болест на Крон допълнителна чревна инфекция. Антибиотично лечение се прилага също така и за овладяване на аналните абцеси. Използва се и с цел превенция на възобновяването на болестта след операция и при лечението на усложнения. Най-често се прилагат ципрофлоксацин и метронидазол.
Кортикостероиди се използват за потискане на възпалението и постигане на ремисия при болест на Крон. Това са мощни противовъзпалителни средства. Те са полезни в острата фаза и по време на обострянията на болестта, но са неподходящи за хронична – постоянна и дългосрочна употреба. Ако е постигната ремисия поради нежелани реакции, това лечение трябва да се спре постепенно. Някои пациенти изпитват стероидна зависимост, когато се намали дозата им или пък не се повлияват от лечение със стероиди. Има различни форми кортикостероиди – орални, интравенозни, локални и за приложение чрез клизми.
5-аминосалицилати(5-АСА) – проявяват антивъзпалителни ефекти чрез потискане на действието на редица ензими, клетки и сигнални молекули. Липсват доказателства, че 5-АСА превъзхождат плацебо (таблетка, която не съдържа активно действаща субстанция) за поддържане на ремисия при болест на Крон, както и за предотвратяване на следоперативно обостряне. Тези медикаменти трябва да се имат предвид при леко заболяване, когато имуносупресивната терапия не е оправдана или е противопоказана.
Имуномодулатори се използват за потискане на имунната система, която погрешно засилва възпалението срещу собствената ни чревна лигавица. Имуномодулаторите са разнообразна група лекарства, които блокират действието на белите кръвни клетки. Те могат да бъдат групирани според механизма им на действие: азатиоприн, метотрексат, такролимус, микофенолат мофетил (MMF) и циклоспорин. Ролята на тези медикаменти е по-важна при поддържане на ремисията, особено в случаите с кортикоидна зависимост.
Инхибитори на протонната помпа – медикаменти, намаляващи продукцията на солна киселина в стомаха. Използват се при болест на Крон, засягаща хранопровода, стомаха и/или дванадесетопръстника. При необходимост могат да се комбинират с кортикостероиди, имуномодулатори и биологични агенти.
Подпомагащи терапии – използват се антидиарийни средства, антиспазмолитици и антидепресанти. При някои пациенти поради наличие на дефицити на дадени вещества се прилагат албумин, витамин В12, калций и др.
Биологични средства
Ако имате умерено тежка до тежка болест на Крон, лекарят може да ви предпише биологично средство. Това се случва, ако другите лекарства не действат, имат странични ефекти или не могат да бъдат използвани поради придружаващи заболявания.
Биологичните средства се приемат под формата на инжекция или венозно вливане.
Биологичните средства са големи и сложни молекули, обикновено протеини, отгледани в живи клетки. Те се създават в строго контролирани условия, по изключително сложна технология.
Производствената технология на биологичните средства включва 5 пъти повече тестове за качество, отколкото технологията за производството на конвенционални медикаменти.
Биологичните медикаменти са средства, които влияят директно върху специфични клетки или вещества във вашата имунна система, имащи отношение към появата и развитието на болестта на Крон.
В момента в България се предлагат (реимбурсират се от Националната здравноосигурителна каса и са безплатни за пациента) 2 анти-TNF медикамента за болест на Крон – адалимумаб и инфликсимаб. Очаква се появата и на други биологични средства, включително и с друг механизъм на действие. Въздействието на анти-TNF медикаментите се проследява. Те могат да се предписват само от специална комисия от гастроентеролози.
Биологичните средства са протеини, извлечени от животински тъкани (включително и от хора) или получени с помощта на рекомбинантна ДНК технология. За лечение на болестта на Крон биологичните средства са специално създадени като имуномодулиращи агенти, чието действие се изразява в блокиране на действието на специфични имунни клетки или на химически посредници.
Хирургично лечение на болест на Крон
Към хирургично отстраняване на възпалената част от червата се прибягва при пациенти, на които медикаментите не действат. При 60% от пациентите с болест на Крон се налага хирургично лечение през първите 10 години от поставянето на диагнозата.
Резекцията е най-популярният вариант на хирургично лечение. Представлява премахване на засегнатата част от червото.
В случаите на усложнена болест на Крон хирургичното лечение на ранен етап е алтернатива на медикаментозната терапия.
На пациенти с фистулираща болест на Крон може да се наложи хирургично лечение за коригиране на фистулите.
Хранителните терапии
Хранителните терапии имат за цел да коригират хранителни дефицити поради намаления прием на хранителни вещества. Те подпомагат също човешкия организъм при лошо абсорбиране и взаимодействия между лекарства и хранителни вещества.
На пациенти с болест на Крон се препоръчват:
• ниско-остатъчни диети – диета, при която остават минимално неабсорбирани съставки в тънките черва за свеждане до минимум на функционалния стрес на дебелото черво.;
• високофибрени диети;
• диети с изключване на храни;
• ограничение на диетичните мазнини.
Нито една хранителна диета не е показала превъзходството си над останалите и нуждите на всеки пациент са индивидуални.
Източник: „Пробуди се“
ДИАГНОЗИ « БОЛЕСТ НА КРОН « УСЛОЖНЕНИЯ
Чревни усложнения при болест на Крон
Фибростенотичната болест на Крон се характеризира с наличието на чревни стеснения, които биха могли да доведат до непроходимост на тънките черва. Тези стеснения са често усложнение при болест на Крон. Обикновено не водят до оплаквания, докато размерът на отвора на червото не се стесни дотолкова, че да причини запушване.
Фистулизиращата болест на Крон се характеризира с образуването на фистули (патологични новообразувани каналчета). Фистулите възникват или в перианалната област (около ануса), или се образуват между различни части на червата и други органи, като пикочния мехур, вагината и коремната стена.
Абсцеси в корема, малкия таз или около ануса се наблюдават при 10-30% от пациентите с болест на Крон. Абсцесът представлява новообразувана кухина, изпълнена с гнойна маса и заобиколена от възпалена тъкан.
Други усложнения – перфорация, масивен кръвоизлив, малабсорбция.
Болест на Крон – извънчревни изяви
Извънчревни изяви се наблюдават при една трета от пациентите с болест на Крон.
Ревматологични: артрит и/или артропатия със засягане на големите и/или малките стави по крайниците; аксиален артрит – засягане на ставите по гръбнака и в таза; остеопороза.
Кожни изяви: нодозна еритема, гангренозна пиодерма, синдром на Суийт и псориазис.
Нодозната еритема се развива при приблизително 10% от пациентите. Тя се характеризира с горещи, червени, чувствителни кожни лезии по крайниците.
Гангренозната пиодерма се наблюдава при 1 до 12% от пациентите. Тя се характеризира с лезии, съдържащи мъртва тъкан, кръв и възпалителна течност, която излиза през стените на малките кръвоносни съдове.
Синдромът на Суийт е състояние, което се получава в резултат от свръхчувствителна реакция на кожата срещу алергени. Развиват се плаки по тялото при наличието на дразнещ фактор, които причиняват висока температура и силни болки заедно с обривите.
Очни изяви: най-честите изяви от страна на очите при болест на Крон са увеит и еписклерит.
Жлъчно-чернодробни заболявания. Чернодробна стеатоза (омазняване на черния дроб), образуване на камъни в жлъчката и първичен склерозиращ холангит (ПСХ). ПСХ е хронично чернодробно заболяване, характеризиращо се със задържане на жлъчка, възпаление и стеснение на жлъчните пътища. Това заболяване води до чернодробна цироза.
Венозен тромбемболизъм: рискът от образуване на тромби (съсиреци) е увеличен двукратно при пациентите с УК в сравнение с общата популация.
Анемия: анемията е състояние, при което броят на червените кръвни клетки или количеството хемоглобин е по-малко от нормалното.
Източник: „Пробуди се“
ДИАГНОЗИ « БОЛЕСТ НА КРОН « НАМЕРИ ЛЕКАР
гр. Варна
доц. д-р Антония Атанасова, д.м.
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология, диететика и хранене
Месторабота: УМБАЛ „Св.Марина“, Клиника по гастроентерология, бул. „Хр.Смирненски“ №1;
Медицински университет “Проф. д-р П. Стоянов“, ул. „М. Дринов“ №55;
Телефон за връзка: 052 648228;
проф. д-р Симеон Стойнов
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентереология, доктор по медицина
Месторабота: д.м.н. Началник Втора вътрешна клиника, МБАЛ „Токуда Болница“, бул. „Никола Й. Вапцаров“ 51Б;
Телефон за връзка: 02/403 49 17; 02/403 49 50;
доц. д-р Миглена Стамболийска
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология и вътрешни болести
Месторабота: гр. Варна, УМБАЛ „Св. Марина“, Клиника по гастроентерология, бул. „Хр. Смирненски“ № 1, ет. 11; Клиника „Майчин дом“
Телефон за връзка: УМБАЛ – тел. 1231; Майчин дом – тел. 33-20-00;
доц. д-р Милко Мирчев, дм
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология и гастроинтестинална ендоскопия
Месторабота: УМБАЛ „Св. Марина“, Варна, ул. „Хр. Смирненски“ 1;
Телефон за връзка: 052 580 177;
гр. Велико Търново
д-р Донка Шишманова
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: гр. Велико Търново, ИПСМПВБГЕ – Д-р Шишманова – ул. ,,Никола Габровски‘‘ 37;
Телефон за връзка: 0888 660 374;
д-р Яна Колева
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология – началник отделение по Гастроентерология
Месторабота: Гастроентерологичен кабинет № 405 – Градска поликлиника; ул.,,Марно поле‘‘21;
Телефон за връзка: тел. 062/630 569;
гр. Враца
д-р Ангел Бонев
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: МЦ ,,Алпико‘‘, Началник на Второ вътрешно отделение, МБАЛ ,,Христо Ботев‘‘
Телефон за връзка: 0887 972 589;
гр. Габрово
д-р Дарена Русинова
Специалност: Лекар специалист по кожни и венерически болести
Месторабота: ДКЦ 1 ЕООД , гр.Габрово, бул. ,,3-ти март‘‘ №3;
Телефон за връзка: 066/813 389; 066/813 303; 0885 911 844;
д-р Теменужка Берова
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология и диетика
Месторабота: гр. Габрово, МЦ ,,Апогей‘‘
Телефон за връзка: 0888 546 359;
гр.Плевен
д-р Валери Добрев
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: ДКЦ ,,Авис Медика‘‘
Телефон за връзка: 064/90 90 90;
д-р Горан Сарафилоски
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология
Месторабота: УМБАЛ ,,Д-р Георги Странски‘‘
Телефон за връзка: 064/886 229;
д-р Маргарита Влахова
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: УМБАЛ ,,Д-р Георги Странски‘‘
Телефон за връзка: тел. 064/886 229;
д-р Никола Наумовски
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология
Месторабота: ВМА-МБАЛ – гр. Плевен
Телефон за връзка: 0898 547 327;
д-р Стефан Янакиев
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: ДКЦ ,,Авис Медика‘‘
Телефон за връзка: 064/90 90 90;
д-р Любомир Савов
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: ВМА-МБАЛ – гр. Плевен
Телефон за връзка: 064/890 642;
д-р Феликс Янев
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести и гастроентерология
Месторабота: ДКЦ ,,Авис Медика‘‘
Телефон за връзка: 064/ 90 90 90;
гр. Пловдив
д-р Десислав Станчев
Специалност: Лекар специалист по Гастроентерология и Хепатология
Месторабота: УМБАЛ „Каспела“, Клиника по гастроентерология и хепатология, гр.Пловдив, ул. “София“ 64, блок 3, ет. 5;
Телефон за връзка: 0887 55 92 41;
д-р Пенка Акрабова
Специалност: Лекар специалист по Вътрешни болести, Гастроентерология и Хепатология
Месторабота: УМБАЛ „Еврохоспитал“, бул. „Коматевско шосе“ 79, както и в частния си консултативен кабинет по гастроентерология и хепатология;
Телефон за връзка: 0888 263 675;
гр. София
Д-р Гиргина Стоянова
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести, гастроентерология и диететика
Месторабота: Началник отделение по гастроентерология, Пета МБАЛ – София, бул. Ген. Николай Г. Столетов 67А;
Телефон за връзка: 0886 29 19 94;
Д-р Радислав Наков, дм
Специалност: Лекар специалист по гастроентерология
Месторабота: УМБАЛ „Царица Йоанна –ИСУЛ“ ЕАД;
Телефон за връзка: 0889807559;
проф. д-р Симеон Стойнов
Специалност: Лекар специалист по вътрешни болести, гастроентерология и диететика. Доктор на медицинските науки;
Месторабота: д.м.н. Началник Втора вътрешна клиника, МБАЛ „Токуда Болница“, бул. „Никола Й. Вапцаров“ 51Б;
Телефон за връзка: 02/403 49 17; 02/403 49 50;