Д-р Валерия Матеева, д.м. е специалист по кожни и венерически болести, към УМБАЛ „Александровска“. Специализирала е в Швейцария, Франция, Германия, Австрия, Италия, Република Хърватска. Член е на Българското дерматологично дружество, Европейската академия по дерматология и венерология, Международната лига по кожни лимфоми и Международното дружество по дерматохистопатология. С д- р Матеева разговаряме за Генерализирания пустулозен псориазис, характеристиката на заболяването и възможностите за лечение.
- С какво се характеризира пустулозния псориазис и какво трябва да знаем за заболяването?
Важно е да се направи уточнение, че обект на разговора ни ще бъде генерализираният пустулозен псориазис на фон Цумбуш (ГПП), който е изключително рядко и потенциално животозастрашаващо заболяване, различно от обикновения псориазис на плаки. Съществуват и локализирани форми на пустолозен псориазис, напр. палмо –плантарната пустулоза, от която страдат много хора и протича хронично-рецидивиращо, без заплаха за живота. Това са различни заболявания, с различен подлежащ генетичен терен и различна клинична картина. Генерализираната форма е тази, за която ще говорим днес (ГПП).
Няма точна епидемиологична статистика какъв процент от хората боледуват от генерализиран пустулозен псориазис, но вероятно става въпрос за 1-3 случая на 1 милион души, което, за страна като нашата, означава, че са налице не повече от десетина нови случая на година. ГПП обикновено дебютира на около 40-50-годишна възраст, но сме имали и значително по-млади пациенти. Около половината от болните са имали предхождащ псориазис на плаки, който в даден момент се трансформира в ГПП.
При ГПП засягането на кожата е в повечето случаи драматично. Обикновено големи площи от кожата са зачервени, често до степен на еритроермия (зачервяване на кожата на цялото тяло). На този еритемен фон са налице много на брой малки по размер пустули – малки мехурчета, до 5 мм в диаметър, които са изпълнени с гной. Въпреки налиличто на гной не става въпрос за инфекция и, ако се опитаме да изолираме микробиологияен причинител от тях, това няма да бъде възможно, т.е. те са „стерилни“. Причината за появата им е едно самоподържащо се вътрешно възпаление, зад което, в
най-голям процент от случаите, стои генетиката и понякога някои допълнителни провокиращи фактори. Почти винаги, освен кожните промени, са налице и т. нар., системни оплаквания, като втрисане и повишена температура до над 38 градуса Целзий, ставни болки, засягане на функцията на черния дроб и на бъбреците, в някои случаи и животозастрашаващи проблем с дишането – т.нар. респираторен дистрес синдром. ГПП е потенциално животозастрашаващо заболяване, от което, дори и днес, за съжаление, някои пациенти загиват.
Какви са трудностите при поставянето на диагнозата?
ГПП започва внезапно със зачервяване на кожата на почти цялото тяло и поява на малки мехурчета, изпълнени с гной (пустули). В някои случаи може да има и класически плаки, които са характерни за псориазис вулгарис. Поставянето на диагнозата е предизвикателство, поради факта, че ГПП е рядко и слабо познато заболяване, а клиничната картина може да наподобява инфекция и това да доведе до неефеквно лечение с антибиотици.
Обикновено при пристъп на обостряне на ГПП, общото състояние на пациента рязко се влошава, и пациентите постъпват в болница. В университетските дерматологични клиники, където специалистите дерматолози имат опит с ГПП и могат бързо да се ориентират в симптомите, диагнозата е бърза. Поради симптомите от общ характер, вкл. и повишената температура, съществува риск заболяването може да бъде объркано с инфекциозно и пациентът да бъде погрешно хоспитализиран в инфекциозно отделение за провеждане на антибиотична терапия, която няма да бъде ефективна при ГПП.
Как протичат различните етапи на заболяването и може ли да бъде овладяно напълно?
В интерес на истината, повечето случаи започват към 40-50 годишна възраст, но ГПП се среща и при бременни, както и рядко при деца, особено при такива, които произхождат от семейства, в които има една специфична генетична мутация в гена за интерлевкин 36- рецепторния антагонист. Тази мутация води до свръхактивиране на интерлевкин 36-сигналния път, което се оказа ключов момент в патогенезата на пустулозния псоризис. ГПП протича на тласъци и ремисии, които могат да бъдат с различна продължителност. Обикновено тласъците са с остро начало и продължават средно 8 седмици до овладяване на симптомите, след което пациентът влиза в ремисия
до следващия тласък, когато отново състоянието му рязко се влошава и по правило се налага да бъде приет за болнично лечение.
До края на миналата година в Европа имаше само един медикамент, регистриран за лечение на ГПП, който се прилага и за лечение на псориазис на плаки и някои други възпалителни дерматози – ацитретин. Освен това лечението на ГПП включва цитостатици, като ефективността им е по-ниска отколкото при обикновения псориазис. При тежък тласък, който застрашава пряко живота, си позволявахме приложение на кортикостероиди, но за много кратко време и само по витални индикации. Една от причините за появата на пустулозния псориазис обаче е именно лечението със системни кортикостероиди при обикновената форма на псориазис и КС трябва по правило да се избягват, освен по животоспасяващи индикации и да се употребяват като се отчитат всички потенциални рискове, с които е свързано тяхното приложение при ГПП (риск от тежък рецидив след спиране на терапията).
Тоест не задължително пациента вече да е имал обикновен псориазис, за да се появи генерализирания – може да се появи и директно?
ГПП може да се появи и директно, при пациенти без псориазис на плаки. Възможно е да има и провокираш момент – инфекция или прием на некои медикаменти, включително и на антибиотици. В случай на подозиран провокиращ медикамент, диференциалната диагноза с лекарствена дерматоза е изключително трудна. Двете заболявания в някои случаи се различават единствено на базата на различния им клиничен ход – лекарствено-индуцираната реакция ще отшуми, докато ГПП или не отшумява след спиране на медикамента, или рецидивира без прием на медикамент. Именно продължителният тласък (над 3 месеца) или повторен такъв са един от критериите за поставяне на диагнозата ГПП.
Имат ли българските пациенти достъп до съвременно лечение?
В края на миналата година разрешение за употреба в Европа получи първото моноклонално антитяло за лечение на ГПП (спесолимаб). То представлява антагонист на рецептора за интерлевкин 36 и блокира развитието на възпалителната каскада при ГПП. Приложението му е еднократно, при тежък рецидив. Резултатът е подобрение в рамките на първите часове след апликацията, като обикновено до 24-ия час изчезват пустулите. При нужда, би могла да се направи и втора апликация една седмица след първата. Към
момента не се счита, че е необходимо поддържащо лечение със спесолимаб и медикаментът се прилага единствено по време на рецидив на ГПП.
Българските пациенти към момента нямат достъп до това най-съвременно лечение.
Какви стъпки трябва да се предприемат в тази посока?
Първата стъпка е заболяването ГПП да бъде включено в списъка на редките заболявания в България и втората стъпка е да бъде одобрено заплащането на този животоспасяващ медикамент от НЗОК. Тук става въпрос наистина за изключително малък брой дози, които трябва да бъдат закупени, поради редкостта на заболяването и приложението на медикамента единствено по време на тласък на болестта.
За разлика от други социално значими заболявания като например псориазиса на плаки и атопичния дерматит, където се борим за подобрение на качеството на живот на пациентите, тук, в много от случаите, борбата е за самия живот. Отдавна в дерматологията не сме имали нов медикамент, който да бъде животоспасяващ. Последните ни пациенти с ГПП бяха между 20 и 30 – годишна възраст – хора, пред които животът тепърва предстои. В момента тези пациенти имат шанса да са съвременници да пробив в лечението е тяхното заболяване. Предстоят административни стъпки, за да се получи реимбурсация на спесолимаб от НЗОК за лечение на тежък тласък на ГПП.