Улцерозен колит

Критерии при започване на лечение на Улцерозен колит с биологични лекарствени продукти при болни над 18 годишна възраст

Биологичните лекарствени продукти (антицитокиновите и антиинтегринови) се прилагат като втора линия на лечение, когато първата линия (кортикостероиди и имуносупресори) е била неуспешна, контраиндицирана или пациентът не я понася. Тофанициб се прилага при възрастни пациенти с недостатъчен отговор, загуба на отговор или непоносимост към конвенционална терапия при биологични средства.

JAK-инхибитор (Tofacitinib)

JAK инхибиторите принадлежат към семейство лекарства, наречено DMARD(болест модифициращи антиревматични лекарства), те спомагат за облекчаване на болките и подуването в ставите. Тези лекарства намаляват вашата свръхактивна имунна система, за да предотвратят увреждане на ставите. предимството на JAK инхибиторите е, че можете да ги приемате през устата.

А. Критерии за започване на първи курс (Задължителни са всички критерии)
МКБ К51.0; К51.1; К51.3; К51.5; К51.8; К51.9

1. Сигурна диагноза с определено разпространение – потвърдено на база на клинична симптоматика, параклинични изследвания и комбинация от ендоскопски и рентгенологични изследвания – тотален оглед на ГИТ чрез колоноскопия, рентгенография и/или компютърна (КТ) или магнитно-резонансна (МРТ) томография
2. Резултат от хистологично изследванена материал от ендоскопска и/или лапароскопска биопсия и/или интраоперативно взет материал, съвместим с диагнозата улцерозен колит
3. Уметено тежка форма на болеста

• кървава диария ≥3 дневно;
• с или без повишена телесна температура ≥37,8;
• хемоглобин < 105 g/l; или СУЕ > 30 мм/ч или повишени нива на калпротектин във фекалии.

4. Повишени нива на калпротектин в фекалии, високо ниво на CRP>5mg/l  и/или други обективни белези за активност (ендоскопски или хистологични белези за активност)
5. Сумарна оценка по Mayo над 6 точки
6. Неповлияване от кортикостероиди и/или имуносупресорив оптимални курсове и дози за поне 3 месечен период (един месец за рефрактерните на лечение случаи)
   – зс рефрактерни се приемат случаите с персистираща активна болест, въпреки лечението с prednisolone в доза над 0,75mg/kg дневно за период над 4 седмици

   7. Липса на изключващи критерии по т.Б
   
   Прилагат се:
   1. Необходимите изследвания са отразени в таблица 2 на приложение 2 – задължително се представят оригиналнa бланкa от лаборатория или заверено и подписано копие при наличие на хоспитализация се прилага епикриза с номер ИЗ с давност до 1 месец преди кандидатстването задължително се представят данни за ръст, тегло и BMI, както и резултат от инструменталните и хистологични изследвания на оригинална подписана и подпечатана бланка (давност 1 година)
   2. Прилага се оценка по скала Mayo
   3. Амбулаторни листове/епикриза от прегледи при специалист, удостоверяващи назначаване на предходна терапия с отразени срокове на приложение и развити странични реакции, започната терапия с други лекарствени продукти, срокове, ефективност, копие от рецептурна книжка с отразена терапия за предходен период или декларация от пациента, че е закупувал лекарствените продукти.
   4. Удостоверява се с подпис на специалиста в приложение 1 на настоящите изисквания.

 

Б. Изключващи критерии (при започване на лечението)

1. Бременност и лактация ( с изключение на случаите, посочени в кратките характеристики на определени лекарствени продукти)
2. Активна или латентна туберкулоза – Имунологично изследване (задължително Манту, по възможност Quantiferon T-spot). Преди започване на терапия  R-графия на бял дроб и сърце, задължителна консултация с Фтизиатър/Пулмолог
3. Сепсис или друга тежка инфекция
4. HIV инфекция
5. Остър или хроничен вирусен хепатит
6. Неопластични заболявания
7. Застойна сърдечна недостатъчност (NYHA III-IV)
8. Апластична анемия, изразена гранулоцитопения, миелофиброза, лимфом
9. Множествена склероза и други болести с демиелинизация
10. Автоимунно заболяване

 

В. Критерии за продължаване на лечението (Задължителни са всички критерии)

1. Повлияване на показателите:

• намаляване на клиничната симптоматика;
• подобряване или нормализиране на отклонените лабораторни показатели;
• ендоскопско или хистологично подобрение.

2. Сумарна оценка на показателите – значително понижение спрямо изходната
   
   3. Липса на нежелана лекарствена реакция и изключващи критерии по т.Г

Прилагат се:
1. Етапна епикриза с отразена степен на повлияване на показателите, задължително се представя и амбулаторен лист от прегледа на 12-та седмица след започване на лечението, необходимите изследвания са отразени в таблица 2 на приложение 2 – задължително се представя оригинална бланка от лаборатория или заверено и подписано копие;
2. Прилага се оценка по индекса Mayo;
3. Удостоверява се с подпис на специалиста в приложение 1 на настоящите изисквания и се попълва таблица 1; вкл. Манту – веднъж годишно.

Нежелани лекарствени реакции

• гадене, главоболие, световъртеж;
• алергия;
• повишаване на артериалното налягане;
• тежка инфекция;
• хематологични и/или биохимични отклонения съобразно фармакологичното досие на продукта хемоглобин под 80g/l, левкоцити под 3500, тромбоцити под 90000.

Г. Изключващи критерии (при продължаване на лечението)

1. Липса на терапевтичен ефект след започване на лечението;
2. Трайна ремисия на болестта – оздравяване на лигавицата;
3. Прекъсване на терапията по вина на болния за период повече от 2 месеца.

 

НЗОК заплаща домашно лечение с биологични лекарствени продукти до постигане на трайна клинична и ендоскопска ремисия (оздравяване на лигавицата).

Определение за оздравяване на лигавицата – без клинични, биохимични/лабораторни, ендоскопски или хистологични белези на възпаление.

Линк с критериите НЗОК

ДИАГНОЗИ « УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ « ДИАГНОСТИКА

Диагностика на възпалителните чревни заболявания

Как се диагностицират възпалителните чревни заболявания?

Възпалителните чревни заболявания могат да бъдат изключително трудни за диагностициране и някои пациенти могат да страдат с години, докато им бъде поставена правилна диагноза. Освен това някои от симптомите на болестта на Крон и улцерозния колит са подобни на тези на други чревни заболявания, като синдром на дразнимото черво, целиакия и артериовенозни малформации.
Д-р Йън Мичъл от Лондон, Англия, хирург, специалист по хирургия на стомашно-чревния тракт, обяснява, че пациентите с възпалителни чревни заболявания се диагностицират посредством серия от изследвания. Обикновено на пациента първо се снема анамнеза, прави се медицински преглед, след това му се правят кръвни изследвания, образна диагностика и колоноскопия.

При диагностициране на възпалителните чревни заболявания се прави диференциална диагноза с повечето заболявания, характеризиращи се с обилна водниста диария с или без кървене, кървене в стомашно-чревния тракт и язвени изменения на червата, тъй като те са единственият силен индикатор за патологични промени в червата. Такива заболявания са салмонелоза, целиакия, микроскопичен колит, лактозна непоносимост, артериовенозни малформации, исхемичен колит, радиационен колит, синдром на дразнимото черво, амебиаза, функционална диария и злокачествени новообразувания на дебелото черво.

Загуба на тегло, отпадналост, липса на апетит и коремна болка може да са признаци за редица заболявания, като анорексия, синдром на дразнимото черво, възпалително чревно заболяване и булимия, и следователно е необходим много прецизен подход към диагностицирането. Необходимо е да се извършат серия лабораторни изследвания, включително микробиологични и други изследвания на кръвни проби и проби от изпражнения, серологични изследвания, комбинирани с радиографски и образни изследвания, за да се диагностицира състоянието правилно.

Следните изследвания – пълна кръвна картина и левкоцити, C-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) – могат да помогнат за оценка на интензивността на възпалението и инфекцията у пациента, въпреки че не са изследвания, специфични за възпалителните чревни заболявания. Нивата на витамин B12, а понякога и нивата на фолиева киселина могат да са индикатор за нарушено усвояване на хранителните вещества (малабсорбция) и чревно заболяване. Фекалният калпротеин е неинвазивен маркер на чревно възпаление при пациенти с възпалителни чревни възпаления, който се отличава с висока чувствителност и специфичност, а също и с висока успеваемост за диагностициране. Серологичните изследвания за перинуклеарно антинеутрофилни цитоплазматични антитела (pANCA) и анти-сахаромицетни антитела (ASCA) са показателни при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон. При пациенти с улцерозен колит има комбинация от положителен тест за pANCA и отрицателен тест за ASCA, а при пациентите с болест на Крон – обратната комбинация. При тези изследвания обаче винаги има вероятност от фалшиви положителни резултати и затова диагнозата не трябва да се поставя само на базата на тези резултати.

Друго изследване, което се прави е копрокултура – микробиологично изследване на фецес, за да се провери за наличие на бактериални и протозойни инфекции, които са друга основна причина за силна диария. Микроорганизмите, които основно се търсят при тези изследвания, включват Entamoeba hystolytica, Clostridium difficile, Salmonella typhi и Yersinia enterolytica.

Прави се също и цитомегаловирусен тест, за да се изключи наличието на инфекция с цитомегаловирус.

Образните изследвания като ултразвук и рентген показват абнормен изглед на корема с фистули, мукозен едем, абцеси и абнормна повърхност на лигавицата на стомашно-чревния тракт, като участъците на тези абнормни находки са фактор за разграничаването на улцерозния колитот болестта на Крон. Ако все още има неяснота, може да се направи компютърна томография или изследване с ядрено-магнитен резонанс с използване на контрастно вещество (техника, известна като КТ или МР ентерография). Езофагогастродуоденоскопията (горна ендоскопия) се използва за изследване на симптоми на горния отдел на храносмилателната система, особeно при пациенти с болест на Крон.

Рентгено-контрастното изследване е полезно за изясняване на детайли при възпалителните чревни заболявания, когато всички други методи не успеят да предоставят конкретни доказателства за конкретно състояние, свързано с възпалително чревно заболяване. Изглед със загуба на хаустралната анатомия, наподобяващ „гладка тръба“, предполага хроничен улцерозен колит, незасегнат ректум при наличие на възпалителни промени в други участъци на дебелото черво говори за болест на Крон на дебелото черво, петната с форма на „пръстови отпечатъци“ сочат за възпаление на лигавицата, а редуващите се участъци на нормален вид на червото с участъци на изменен вид на червото (лезии, придаващи „калдъръмен релеф“ на лигавицата) също са индикация за болест на Крон на дебелото черво.

Ултразвуковото изследване (УЗД) също може да се използва за диагностициране на болест на Крон със средна до висока чувствителност и специфичност. Неинвазивните ЯМР, КТ и УЗД изследвания се предпочитат при по-млади пациенти.

Инвазивни техники, като ендоскопски изследвания и биопсии на чревни сегменти, може да са необходими в случай на остри (фулминантни) форми на заболяването, с хирургични интервенции (по-често при пациенти с болест на Крон), включващи отстраняване на част или цялото дебело черво или ректума, последвани от анастомоза.

 

Симптоматиката на улцерозен колит зависи от разпространението и тежестта на заболяването

Съмнение за улцерозен колит можем да имаме при наличието на кървава диария, кървене от ректума и/или незадържане на изпражнения.

Основният симптом, който насочва към търсене на улцерозен колит, е наличието на видима кръв в изпражненията. За него съобщават над 90% от пациентите. Намаляването на плътността на изпражненията за повече от 6 седмици разграничава улцерозния колит от инфекциозната диария. Тя може да се изключи от диагнозата чрез микробиологично изследване, което е много важно.

 

Няма „златен стандарт“ за диагнозата

Няма „златен стандарт“ за диагнозата на улцерозния колит. Тя се поставя на базата на съчетан анализ на данните от медицинския преглед, лабораторните и образни изследвания (ултразвук на коремни органи, рентген, скенер, ядрено-магнитен резонанс), ендоскопските изследвания (видеоколоноскопия) и хистологичните изследвания. При съмнение за точността на диагнозата е нужно да се направят нови ендоскопски и хистологични изследвания след определен интервал от време.

Маркерите на възпаление в периферната кръв, като левкоцити, СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), CRP (С – реактивен протеин) и тромбоцити, обикновено са повишени при пациенти с улцерозен колит. Всички тези показатели обаче отразяват степента на възпаление в целия организъм. Те са несигурни за чревното възпаление и не отразяват добре активността на болестта. Понякога показателите може да са в нормални стойности при пациенти с улцерозен колит.

Много по-точни маркери на чревното възпаление при улцерозния колит са т.нар. биомаркери – фекален калпротектин и фекален лактоферин. Те се изследват в проби от изпражнения и стойностите им са повишени при пациенти с възпалителни заболявания на червата.

 

Източник: „Пробуди се“

ДИАГНОЗИ « УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ « СИМПТОМИ И ВИДОВЕ

Чести клинични прояви на улцерозен колит

Чести клинични прояви на улцерозен колит са:

• пристъпи на диария – често нощна;
• спастична болка или спазми в корема;
• загуба на тегло;
• кървене от ректума;
• секреция на слуз;
• тенезми (непродуктивни болезнени напъни за дефекация);
• Системни симптоми: повишена температура и общо неразположение.

Вариациите на симптомите отразяват разликите в степента на заболяване (количеството на дебелото черво и ректума, които са възпалени) и интензитета на възпалението. Обикновено пациенти с възпаление, ограничено до ректума и късия сегмент на дебелото черво, съседен на ректума, имат леки симптоми и по-добра прогноза от пациенти с по-разпространено възпаление на дебелото черво.

При повечето хора симптомите идват и си отиват. Някои пациенти нямат симптоми в продължение на месеци или години – това състояние е познато като ремисия. След нея следва обостряне. Около 5-10 на всеки 100 души изпитват симптоми непрекъснато.

 

Форма на улцерозен колит

При лека форма на улцерозен колит изхожданията са по-малко от 4 на ден, кръвта в изпражненията е малко, няма висока телесна температура, не се наблюдава учестен сърдечен ритъм, анемията е лека (над 115 г/л).

При умерената форма на улцерозен колит изхожданията са от 4 до 6 пъти на ден, кръвта в изпражненията е умерена, телесната температура е под 37,8 градуса, не се наблюдава учестен сърдечен ритъм (среден пулс под 90 удара в минута), налице е анемия със стойности на хемоглобина над 105 г/л.

При тежката форма на улцерозния колит изхожданията са повече от 6 на ден, придружени с голямо количество кръв и телесна температура над 37,8 градуса. Пулсът е над 90 удара в минута, налична е и анемия със стойности на хемоглобина под 105 г/л.

При острата тежка форма на улцерозен колит (някога известна като флуминантна форма) изхожданията са повече от 10 на ден, има непрекъснато кръв в изпражненията, телесната температура е над 37,8 градуса, пулсът е над 90 удара в минута. Анемията е в тежка форма и пациентът се нуждае от кръвопреливане.

 

Разновидности на улцерозен колит

Улцерозният колит се разделя на няколко разновидности в зависимост от локализацията и степента на възпаление като: улцерозен проктит (възпалението обхваща само лигавицата на ректума).

При около 30% от пациентите заболяването започва като улцерозен проктит. При тази форма болестният процес се локализира в крайната част на правото черво (ректума). Поради ограничената локализация, тази форма протича с умерена тежест и по-благоприятно от другите видове.

Левостранен колит (възпалението обхваща лигавицата на дебелото черво до извивката на далака) – започва от ректалната част и може да обхване целия ляв дял на дебелото черво. Симптомите включват липса на апетит, загуба на тегло, диария, силна болка в лявата част на корема и кървене.

Разпространен колит или панколит (възпалението се разпространява и след извивката на далака или засяга цялото дебело черво) – обхваща цялото дебело черво. Симптомите включват диария, силна коремна болка, крампи и значително отслабване на тегло. Потенциални усложнения са масивно кървене и остро разширяване на червото, което може да доведе до необходимост от хирургична намеса.

 

Улцерозен колит при деца

Детският улцерозен колит има по-тежка клинична картина, отколкото при възрастните. Децата са склонни да проявяват панколит (възпаление на цялото дебело черво).

Приблизително 50% от децата с улцерозен колит имат рецидив всяка година. Сред децата с умерено до тежко заболяване по време на поставяне на диагнозата 25% претърпяват колектомия (отстраняване на част или на цялото дебело черво) до 5 години.

При повече от 65% от децата с улцерозен колит се наблюдават проблеми в растежа и забавен пубертет в следствие от недохранването.

 

Източник: „Пробуди се“

ДИАГНОЗИ « УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ « УСЛОЖНЕНИЯ

Усложнения при улцерозен колит, засягащи дебелото черво

Токсичният мегаколон е тежко усложнение на улцерозния колит. То се характеризира с обемно разширение на дебелото черво с диаметър над 5,5 cm, придружено от висока температура, болка в корема, обезводняване, учестен сърдечен ритъм и кървава диария. Състоянието може да се повлияе от медикаментозна терапия. Възможно е да се наложи обаче и спешна колектомия (отстраняване на червото).

Перфорацията е най-сериозното усложнение на активния тежък улцерозен колит и често се свързва с токсична дилатация или с ненужна тотална колоноскопия.

Масивен кръвоизлив – настъпва при 1% от пациентите по време на тежко обостряне на заболяването.

Ракът на дебелото черво се среща по-често при пациенти с дългогодишен улцерозен колит в сравнение с общата популация. Рискови фактори за рак на дебелото черво са дългогодишна давност на заболяването (над 8 години) и разпространеният колит, при фамилна анамнеза за рак на дебелото черво, наличие на първичен склерозиращ холангит (ПСХ), стеснение на дебелото черво, както и наличието на псевдополипи.

При всички пациенти с улцерозен колит е препоръчително извършването на контролна колоноскопия 6-8 години след началото на симптомите за оценка на индивидуалния риск от развитието на колоректален карцином. При наличие на първичен склерозиращ холангит ежегодните колоноскопии са задължителни.

 

Извънчревни изяви на улцерозния колит

Извънчревни изяви се наблюдават при 30-35% от пациентите с улцерозен колит.

Ревматологични: артрит и/или артропатия със засягане на големите и/или малките стави по крайниците; аксиален артрит – засягане на ставите по гръбнака и в таза; остеопороза.

Кожни изяви: нодозна еритема, гангренозна пиодерма, синдром на Суийт и псориазис.

• Нодозната еритема се развива при приблизително 10% от пациентите. Тя се характеризира с горещи, червени, чувствителни кожни лезии по крайниците;
• Гангренозната пиодерма се наблюдава при 1 до 12% от пациентите. Тя се характеризира с разязвени лезии, съдържащи мъртва тъкан, кръв и ексудат (възпалителна течност, която излиза през стените на малките кръвоносни съдове);
• Синдромът на Суийт е състояние, което се появява в резултат от свръхчувствителна реакция на кожата срещу алергени. Развиват се плаки по тялото при наличието на дразнещ фактор и те водят до висока температура и силни болки наред с обривите.

Жлъчно-чернодробно заболявания:

• Чернодробна стеатоза (омазняване на черния дроб), образуване на камъни в жлъчката и първичен склерозиращ холангит (ПСХ). ПСХ е хронично чернодробно заболяване, характеризиращо се със задържане на жлъчка, възпаление и стеснение на жлъчните пътища. Това заболяване води до чернодробна цироза;
• Венозен тромбоемболизъм: Рискът от образуване на тромби (съсиреци) е увеличен двукратно при пациентите с улцерозен колит в сравнение с общата популация;
• Нодозната еритема се развива при приблизително 10% от пациентите. Тя се характеризира с горещи, червени, чувствителни кожни лезии по крайниците.

Анемия: анемията е състояние, при което броят на червените кръвни клетки или количеството хемоглобин е по-малко от нормалното. Основните видове анемия при УК са: желязодефицитна, анемия при хронично възпаление и анемия от смесен произход. По-рядко анемията може да бъде предизвикана от медикаменти или от дефицит на витамин В12.

 

Източник: „Пробуди се“