Сърбежът (пруритус) е сложен физиологичен процес, при който ключова роля играе хистаминът — биогенен амин, съхраняван предимно в мастоцитите (мастните клетки) на кожата. При активиране на мастоцитите — например в резултат на имунен отговор, механичен стимул, алерген или физически дразнител — се освобождават медиатори на възпалението, най-важният от които е хистаминът.

Хистаминът действа на няколко нива:

• Разширява капилярите, което води до зачервяване (еритем) и оток на кожата;
• Повишава пропускливостта на съдовете, улеснявайки възпалителния отговор;
• Стимулира специфични нервни окончания в епидермиса и дермата, активирайки така наречените C-влакна, отговорни за възприемането на сърбеж.

Хистаминът предизвиква усещането за сърбеж не само директно, но и индиректно — чрез стимулиране на нервни влакна, които освобождават невропептиди (например Substance P), допълнително активиращи мастоцити. Това води до образуването на порочен кръг: мастоцитите активират нервните окончания, които на свой ред обратно активират мастоцитите. Процесът може да се самоусилва, докато не се изчерпат мастоцитите или не бъде прекъснат по фармакологичен или физиологичен път.

Мастоцитите се намират в непосредствена близост до кръвоносните съдове и периферните нерви, което улеснява тяхната бърза реакция и взаимодействие с околните тъкани. Затова сърбежът често се появява веднага след активиране на имунния отговор в кожата.

Типичен пример за хистамин-индуциран сърбеж са ухапванията от насекоми или контактът с растения като коприва (Urtica dioica). В тези случаи сърбежът се предизвиква както от ендогенен хистамин, освободен от мастоцитите, така и от екзогенен хистамин, директно внесен в кожата чрез отровата на насекомото или растението.

Сърбежът има и защитна функция — чрез механичното действие на чесане се увеличава локалното кръвоснабдяване, което подпомага отстраняването на дразнителите и участва в регулацията на възпалителния отговор. Въпреки това, честото или интензивно чесане може да доведе до увреждане на кожата, което улеснява проникването на патогени и може да задълбочи възпалителния процес.

Сърбежът (пруритус) е водещ симптом при уртикарията и често представлява най-сериозния фактор, който влошава качеството на живот на пациентите. Интензивността му може да наруши съня, концентрацията, емоционалното състояние и социалното функциониране. Макар да изглежда банален, сърбежът при хронична уртикария често води до отчаяние и безпомощност у пациента.

Най-честият въпрос в клиничната практика е: „Как да не се чеша, когато сърбежът е непоносим?“ – и с основание. Поддържането на кожата в добро състояние и избягването на разчесване са критично важни, тъй като хроничното разчесване води до травматизиране на кожата, повишена възпалителна реакция и поддържане на порочния кръг на сърбежа.

Ефективни, клинично препоръчвани стратегии за овладяване на сърбежа включват:

1. Подкъсяване на ноктите и механично заместване на чесането.
   Подрязването на ноктите намалява риска от разраняване. При силен сърбеж се препоръчва леко притискане или поглаждане на кожата с т.нар. дорзална (горна) страна на ръката вместо разчесване. Това може да редуцира сетивния отговор, без да уврежда кожата.
   
   
2. Охлаждане на кожата.
   Локалното прилагане на студ (напр. охлаждащи компреси или гелове от хладилник) има доказан антипруритен ефект чрез намаляване на кожната проводимост и потискане на хистаминовата активация. Кратък хладен душ също може да е ефективен. При пациенти със студова уртикария обаче тези мерки са противопоказани.
   
   
3. Локални препарати с антихистамини.
   Кремове или гелове, съдържащи антихистамини (като дифенхидрамин), осигуряват локално потискане на хистаминовата активност, но не са подходящи за продължителна употреба поради риск от контактен дерматит и сенсибилизация.
   
   
4. Продукти с полидоканол (5–10%) и урея.
   Полидоканолът има доказан антипруритен ефект чрез стабилизиране на нервните окончания в епидермиса. Комбиниран с урея, той подобрява хидратацията и бариерната функция на кожата – особено полезно при пациенти с хронична уртикария и суха кожа.
   
   
5. Кортикостероидни мазила.
   При класическа уртикария кортикостероидите не повлияват сърбежа, тъй като механизмът е хистамин-медициран, а не клетъчно-имунен. Те могат да бъдат използвани само при наличие на допълнителни възпалителни състояния (напр. контактен дерматит или екзема).
   
   
6. Избягвайте недоказани „домашни лекове“.
   Прилагането на продукти като лук, извара или мед няма клинична обоснованост и може да доведе до дразнене на кожата или вторични инфекции.

В кожата основният източник на хистамин – ключов медиатор, отговорен за сърбежа и характерните кожни обриви при уртикария – са мастоцитите. Това са клетки на вродения имунитет, локализирани предимно в дермата, в близост до кръвоносни съдове и нервни окончания.

При активация на мастоцитите (например вследствие на алергени, физични стимули или автоимунни механизми), се освобождава хистамин, който се свързва със специфични хистаминови рецептори (главно H₁ рецептори), разположени по повърхността на ендотелните клетки на кръвоносните съдове.

Как се формира обривът: механизъм

След свързване на хистамина с рецепторите:

• Ендотелните клетки се „раздалечават“, нарушава се плътността на съдовата стена.
• Плазма и клетки от кръвта (напр. неутрофили, базофили) преминават в околната тъкан.
• Това води до локален оток (уртика), зачервяване и сърбеж.

Това повишаване на съдовата пропускливост и тъканен оток е основният механизъм, чрез който се формират кожните прояви на уртикарията.

Допълнителни медиатори

Освен хистамин, мастоцитите освобождават и други проинфламаторни медиатори, които участват в патогенезата:

• Левкотриени (напр. LTC₄, LTD₄, LTE₄) – повишават съдовата пропускливост и удължават възпалителната реакция.
• Простагландини (напр. PGD₂) – също допринасят за вазодилатация и сенсибилизация на нервните окончания.
• Цитокини и хемокини – модулират локалния имунен отговор и могат да поддържат хронично възпаление.

Антихистамини и тяхното действие

Ефектът на антихистаминовите лекарства се основава на блокирането на H₁-рецепторите, като по този начин се предотвратява действието на хистамина върху съдовете и нервите. Това води до:

• Намалена съдова пропускливост
• Потиснат сърбеж
• Редукция на отока и обрива

Тези лекарства са основен терапевтичен избор при уртикария. Фактът, че при част от пациентите симптомите не се повлияват от антихистамини, показва, че хистаминът не е единственият патофизиологичен фактор, особено при хронична уртикария. В тези случаи се обсъждат и други пътища на активация на мастоцитите, както и алтернативни медиатори, които не се блокират с конвенционални H₁-антихистамини.

Алергична уртикария – рядък подтип на хроничната уртикария

Алергичната уртикария е специфичен, но сравнително рядко срещан подтип на хроничната уртикария. Тя възниква при класически IgE-медииран алергичен механизъм, при който мастоцитите се активират след контакт на свързан с IgE рецептор алерген.

Какво се случва при алергична активация:

• При сенсибилизация (алергична чувствителност) организмът започва да произвежда специфични IgE антитела срещу дадено вещество (напр. полени, домашен прах, храни).
• IgE антителата се свързват с рецептори на повърхността на мастоцитите.
• При повторен контакт с алергена, мастоцитите се активират и освобождават хистамин и други медиатори, което води до сърбеж, оток и обрив (уртики).

Обичайните пътища на навлизане на алергени включват:

• Инхалация – например полени, домашен прах.
• Прием с храна – включително кръстосано реагиращи храни (напр. ябълки и брезов прашец).

Този тип уртикария възниква непосредствено след излагане на алергена и обикновено преминава с избягването му.

Автоимунна уртикария – много по-честа форма

При приблизително до 30% от пациентите с хронична уртикария се откриват автоантитела, насочени срещу:

• IgE (имуноглобулин Е), или
• IgE-рецептора (FcεRI) на повърхността на мастоцитите.

Тези автоантитела водят до спонтанна активация на мастоцитите без нужда от външен алерген. Това представлява автоимунна уртикария, при която тялото реагира срещу собствените си структури.

Диагностичен тест:

Т.нар. автосерумен тест (ASST) – инжектиране на собствен серум в кожата. При пациенти с автоантитела се наблюдава локална уртикарна реакция.

Инфекциозно обусловена уртикария

При част от пациентите хроничната уртикария се дължи на подлежаща хронична инфекция, като:

• синузит,
• хроничен тонзилит,
• Helicobacter pylori в стомаха,
• пародонтални инфекции.

Механизмът включва активация на системата на комплемента, която от своя страна стимулира мастоцитите. Лечението на инфекциозния фокус може да доведе до значително подобрение или дори пълна ремисия на уртикарията.

Уртикария, свързана с непоносимост

Терминът „непоносимост“ се използва, когато организмът не понася определено вещество, без да е налице алергичен или автоимунен механизъм. Най-чести тригери:

• лекарства (особено НСПВС и опиоиди),
• хранителни добавки (оцветители, консерванти),
• натурални биогени (напр. хистамин в риба или сирене).

Тези реакции се определят като псевдоалергични, тъй като не включват IgE, но все пак водят до мастоцитна активация. Елиминационна диета или избягване на конкретния медикамент често води до подобрение.

За да се постави точна диагноза и да се избере подходящо лечение, е важно да се води систематичен запис на симптомите, прилаганите терапии и евентуалните отключващи фактори. Моля, използвайте следните насоки за събиране на информация:

Начало и честота на симптомите

• Кога се появиха симптомите на уртикария за първи път?
• Колко често се появяват оттогава? (напр. ежедневно, няколко пъти седмично, спорадично)

Предполагаеми причини и влошаващи фактори

• Смятате ли, че има конкретна причина за появата на симптомите?
• Забелязали ли сте фактори, които влошават уртикарията? (напр. определени храни, лекарства, температурни промени, стрес)

Предишно лечение

• Кои лекарства сте използвали до момента във връзка с уртикарията?
• Наименование на медикамента
• Продължителност на приема
• Дозировка
• Какъв е бил ефектът от лечението?
• Имате ли наблюдавани нежелани лекарствени реакции?

Текуща медикаментозна терапия

• Кои лекарства приемате в момента, включително такива, които не са свързани с уртикарията и не са предписани от лекар?
• Включете и хранителни добавки, билкови или хомеопатични продукти.

Епизодична употреба на медикаменти

• Използвате ли лекарства при нужда (не ежедневно)?
• Колко често ги приемате (пъти месечно)?
• Кога за последно сте ги използвали?

Предишни изследвания

• Провеждани ли са изследвания за установяване на причината за уртикарията (напр. алергологично тестване, кръвни показатели, автоимунни маркери)?
• Ако да, опишете резултатите или представете копия от тях.

ерата на смартфоните заснемането на кожни промени е лесно и достъпно – и може да бъде от голяма помощ в диагностиката и проследяването на уртикарията.

При много пациенти обривите не се появяват ежедневно. Поради това е напълно възможно по време на медицинския преглед кожата да изглежда нормално. Именно затова е важно пациентът да документира кожните прояви в момента на тяхното появяване.

Съвети за качествено фотографиране на уртикария:

• Използвайте естествена, мека дневна светлина.
  Избягвайте използването на светкавица и неоново осветление, тъй като те могат да променят реалните цветове и да създадат отблясъци.
• Поддържайте разстояние от поне 30 см от кожата.
  Така се гарантира, че лезията ще бъде на фокус и видима в реалния ѝ мащаб.
• Използвайте тъмен, контрастен фон.
  Ако е възможно, позиционирайте засегнатата зона пред тъмен или неутрален фон, за да се откроят по-добре кожните промени.
• Снимайте от различни ъгли и при необходимост – в различни етапи.
  Това помага на лекаря да проследи динамиката на обривите – поява, развитие, изчезване.

Тази практика може да улесни диагностицирането, проследяването на ефективността на лечението и вземането на терапевтични решения. Ако желаеш, мога да добавя и насоки за водене на дневник на симптомите.

Първата линия на лечение при уртикария включва прилагането на неседиращи H₁-антихистамини от второ поколение – същите медикаменти, които се използват рутинно при алергични състояния.

Стандартна начална доза

При липса на противопоказания, терапията започва със стандартна дневна доза, както при сезонна алергия:

• Левоцетиризин – 5 mg дневно
• Деслоратадин – 5 mg дневно
• Цетиризин – 10 mg дневно
• Лоратадин – 10 mg дневно
• Биластин – 20 mg дневно
• Фексофенадин – 180 mg дневно

Тези дози се считат за безопасни и са добре поносими при повечето пациенти. Препоръчва се непрекъснат дневен прием в продължение на поне две седмици, за да се оцени ефективността.

Увеличаване на дозата при липса на контрол

Ако симптомите персистират след този период, е възможно – по преценка на лекар – увеличаване на дозата до четири пъти над стандартната, както е посочено в международните ръководства (напр. EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, 2021). Това се отнася до така наречената високодозова антихистаминова терапия, която:

• не е токсична,
• не води до зависимост,
• но може да причини сънливост или умора при чувствителни пациенти, въпреки че използваните препарати са с ниска седация.

Ефективност и следващи стъпки

Около две трети от пациентите с уртикария постигат добър контрол на симптомите чрез монотерапия с антихистамини и чрез подходящи нефармакологични мерки (напр. избягване на отключващи фактори).

За останалата една трета от пациентите, при които заболяването е рефрактерно на антихистамини, се разглеждат следващи терапевтични стъпки:

• Омализумаб (anti-IgE антитяло) – биологична терапия, показана при хронична спонтанна уртикария.
• Циклоспорин – при тежки случаи, резистентни на антихистамини и омализумаб.
• Допълнителни изследвания за подлежаща причина (напр. автоимунна или инфекциозна етиология).

Левкотриените са проинфламаторни медиатори, които се синтезират от мастоцитите и други клетки на имунната система в хода на възпалителен отговор. Те играят ключова роля при астма, като допринасят за бронхиална хиперреактивност, бронхоконстрикция и оток на дихателните пътища.

Поради тази причина левкотриеновите антагонисти, като монтелукаст, се използват основно при пациенти с бронхиална астма и алергичен ринит. В някои случаи обаче тези медикаменти могат да бъдат полезни и като допълнителна терапия при пациенти с хронична уртикария, особено когато заболяването е частично рефрактерно на антихистамини, или когато има съпътстващи алергични заболявания (напр. астма или ринит).

Как действат левкотриеновите антагонисти

Монтелукаст е представител на групата на левкотриеновите рецепторни антагонисти (LTRAs). Той действа чрез:

• Блокиране на CysLT₁-рецепторите, към които се свързват левкотриените (главно LTD₄),
• Намаляване на съдовата пропускливост, отока и възпалението,
• Потискане на сърбежа и кожния отговор в някои случаи на уртикария.

Въпреки това, монтелукаст е значително по-малко ефективен от H₁-антихистамините при повечето пациенти с уртикария и не се препоръчва като самостоятелно лечение, а само като допълнение при специфични показания.

Циклоспорин A е имуносупресивен медикамент, който потиска активността на имунната система, включително функцията на мастоцитите и Т-лимфоцитите. Благодарение на този механизъм, той може да бъде ефективен при пациенти с тежка хронична уртикария, която не се повлиява от антихистамини и биологична терапия (напр. омализумаб).

Циклоспорин се използва също и при други автоимунни и възпалителни заболявания, като:

• тежък псориазис,
• тежък атопичен дерматит,
• ревматоиден артрит,
• трансплантационна имунопрофилактика.

Рискове и наблюдение

Поради силното имуносупресивно действие, циклопспорин може да предизвика сериозни странични ефекти, сред които:

• повишено артериално налягане,
• нефротоксичност (увреждане на бъбреците),
• хиперлипидемия,
• повишен риск от инфекции и неоплазии при продължителна употреба.

Затова лечението с циклоспорин изисква стриктно медицинско наблюдение, включително:

• регулярни кръвни изследвания (креатинин, урея, чернодробни ензими),
• мониторинг на артериалното налягане,
• проследяване на липиден профил и възможни взаимодействия с други лекарства.

Омализумаб е моноклонално антитяло, насочено срещу имуноглобулин E (IgE). Първоначално е разработен за лечение на тежка алергична астма, но неговата ефективност при хронична спонтанна уртикария е открита впоследствие – първоначално като клинично наблюдение, а по-късно потвърдена от множество контролирани проучвания.

Механизъм на действие

Омализумаб:

• Се свързва с циркулиращия свободен IgE и го неутрализира;
• Предотвратява свързването на IgE към рецепторите (FcεRI) на мастоцитите и базофилите, което води до дестабилизиране на рецептора и намалена клетъчна активация;
• В резултат – потиска освобождаването на хистамин и други медиатори, водещи до уртики и ангиоедем.

Важно е да се отбележи, че макар IgE да не играе водеща роля при всички форми на уртикария, блокирането му води до намалена активност на мастоцитите, което е ключово в патогенезата.

Начин на приложение

Омализумаб се прилага подкожно, обикновено в доза от 300 mg веднъж месечно, като лечението се извършва в амбулаторни условия. Не съществува таблетна форма.

Ефикасност и безопасност

• Множество рандомизирани контролирани проучвания показват, че омализумаб е ефикасен и безопасен при пациенти с хронична уртикария, рефрактерна на антихистамини.
• Началото на действие обикновено настъпва в рамките на няколко дни до седмици.
• Повечето пациенти съобщават за значително облекчаване на сърбежа и обривите.

Кортикостероиди – ограничено приложение

При остри обостряния, когато симптомите са тежки и неовладени с антихистамини или омализумаб, може временно да се използва системен кортикостероид (например преднизолон) под формата на единична доза или кратък курс.

Продължителното лечение с кортикостероиди не се препоръчва при уртикария, поради риска от сериозни странични ефекти и липса на дългосрочна ефикасност.

При пациенти с тежка хронична уртикария, особено когато са налице ангиоедем на лигавиците, водещ до затруднено преглъщане или дишане, се препоръчва носенето на спешен комплект (emergency kit). Това е стандартна мярка за овладяване на остри и потенциално животозастрашаващи пристъпи.

Цел на спешния комплект

Да осигури бързо симптоматично овладяване на тежки реакции, докато се осъществи медицинска помощ.

Съдържание на спешния комплект

Обикновено включва:

• Бързодействащ системен кортикостероид – напр. метилпреднизолон или преднизолон под формата на таблетки или течност;
• Бързодействащ антихистамин – напр. левоцетиризин, диметинден или цетиризин в подходяща форма за перорален прием;
• При пациенти с анафилаксия в анамнезата – адреналинов автоинжектор (например епинефрин 0.3 mg).
• Комплектът трябва да бъде винаги под ръка (в чанта, на работното място, при пътуване).
• Пациентът трябва да бъде инструктиран от лекар как и кога да използва медикаментите.
• Препоръчително е комплектът да бъде проверяван редовно за изтекъл срок на годност.

Най-важната стъпка в овладяването на хроничната уртикария е идентифицирането на индивидуалните отключващи фактори и установяване на прага на реактивност. След като потенциалният причинител бъде разпознат, той следва да бъде избягван или ограничаван, доколкото е възможно.

Водене на дневник на симптомите

Редовното водене на дневник е полезно за:

• Проследяване на честота, продължителност и интензитет на обострянията;
• Свързване на пристъпите със специфични фактори (напр. храни, медикаменти, стрес);
• Оценка на ефективността на лечението.

Дори намаляване на тежестта или честотата на пристъпите е показател за напредък.

Контролирана десенсибилизация („терапевтично привикване“)

При някои форми на индуцирана уртикария (напр. студова уртикария) се наблюдава т.нар. физиологично „изчерпване“ на мастоцитите – т.е. след освобождаване на хистамин, им е необходимо време за „презареждане“. Някои пациенти съзнателно използват този ефект, за да намалят симптомите през останалата част от деня.

Примери:

• Кратко излагане на студ (напр. ръце в студена вода) всяка сутрин може да намали проявите на студова уртикария по-късно през деня.
• Пациент, който реагира с уртики при стрес, може целенасочено да активира реакция преди стресова ситуация (напр. изпит), за да предотврати по-силна реакция по-късно.

‼ Важно: Такива мерки винаги трябва да се прилагат само след консултация с лекар, тъй като реакциите са индивидуални, а в някои случаи може да настъпи тежко обостряне.

Роля на стреса

Стресът е добре познат усилващ фактор при уртикария. Въпреки че съветът „избягвайте стреса“ често звучи формално, идентифицирането и управление на стресовите ситуации може реално да доведе до подобрение.
Полезни техники включват:

• Прогресивна мускулна релаксация
• Дихателни упражнения
• Автогенно обучение
• Медитация и mindfulness

Избягвайте нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

НСПВС могат да отключат уртикарни пристъпи, дори в малки дози. Такива медикаменти включват:

• ацетилсалицилова киселина (аспирин),
• ибупрофен,
• диклофенак,
• напроксен,
• фенилбутазон.

Заменете ги с алтернативи само след консултация с лекар.

Ограничете или избягвайте алкохол

Алкохолът:

• Потиска активността на ензима диаминооксидаза (DAO), отговорен за разграждането на хистамина в червата;
• Уврежда лигавиците и улеснява преминаването на хистамин в кръвта;
• Може директно да активира мастоцитите и да провокира пристъп.

Особено високоалкохолните напитки (твърд алкохол) често предизвикват влошаване на симптомите.

Избягвайте пикантни храни

Лютиви подправки и пикантни храни дразнят лигавиците и могат да улеснят освобождаването на хистамин, особено при хора с чувствителна хистаминова обмяна. При хронична уртикария често се понасят зле.